Questão 3491884

As cirurgias plásticas indicadas após a cirurgia bariátrica não integram, em regra, a cobertura obrigatória dos planos de saúde, cabendo à operadora avaliar, de forma discricionária, se o procedimento possui caráter estritamente estético ou terapêutico.

A cobertura das cirurgias plásticas pós-bariátricas somente é exigível quando demonstrado que o procedimento possui finalidade exclusivamente funcional, indecentemente da indicação do médico assistente responsável pelo tratamento do beneficiário.

As cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas ao paciente pós-cirurgia bariátrica integram o tratamento da obesidade mórbida e devem ser cobertas pelo plano de saúde, admitindo-se, em caso de dúvida técnica razoável, a instauração de junta médica às expensas da operadora, sem caráter vinculante para o Judiciário.

A operadora de plano de saúde pode submeter a indicação médica à avaliação de junta médica, cujo parecer técnico prevalece sobre a prescrição do médico assistente e limita a atuação do Poder Judiciário quanto à natureza do procedimento indicado.

Ainda que reconhecida a natureza reparadora da cirurgia pósbariátrica, a cobertura pelo plano de saúde depende de previsão expressa no rol de procedimentos obrigatórios, não sendo suficiente a demonstração de sua necessidade clínica no caso concreto.