Questão 1433898

A junta médica ou odontológica é formada por médicos ou cirurgiões-dentistas para avaliar a adequação da indicação clínica do profissional assistente que foi objeto de divergência técnico-assistencial pelo profissional da operadora, devendo ocorrer na modalidade presencial.

Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos previstos na Resolução Normativa nº 465/2021 e seus Anexos, necessários ao atendimento de portadores de transtornos mentais, estão obrigatoriamente cobertos, excluindo-se o tratamento dos pacientes com ou sem intenção de suicídio.

Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de procedimentos cobertos ou não cobertos, têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Nos casos em que o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 45 dias, a partir da data da solicitação de reembolso, excetuando-se as despesas com transporte.

Após o período de carência, o beneficiário do plano de saúde terá direito ao atendimento, conforme segmentação do plano (se odontológico ou médico-hospitalar; se ambulatorial ou hospitalar com ou sem obstetrícia; se referência), e esse atendimento deverá ocorrer dentro dos prazos máximos. Exemplo: para procedimentos de alta complexidade, o prazo máximo é de 10 dias úteis.