Questão 971290

O prontuário eletrônico deve conter informações essenciais ao cuidado compartilhado, podendo incluir impressões clínicas e hipóteses diagnósticas em construção, desde que tecnicamente justificadas e acessíveis apenas à equipe multiprofissional envolvida no caso.

A elaboração de laudos e pareceres psicológicos em contextos institucionais permite registro mais sintético de procedimentos metodológicos quando a finalidade do documento for predominantemente administrativa ou de articulação em rede, mantendo-se o rigor técnico nas conclusões.

Os fluxos de encaminhamento em rede devem ser acompanhados de registros técnicos que fundamentem a indicação, contenham informações necessárias à continuidade do cuidado e preservem o sigilo de conteúdos não essenciais à articulação entre serviços.

O acesso do usuário aos registros técnicos produzidos pelo psicólogo deve ser mediado pela equipe multiprofissional, que avaliará caso a caso a pertinência da liberação conforme a capacidade de compreensão do usuário e potenciais riscos à vinculação terapêutica.

Os registros psicológicos devem ser elaborados com linguagem clara, objetiva e tecnicamente fundamentada, contendo apenas informações pertinentes à finalidade do documento, respeitando sigilo profissional, proteção de dados pessoais e os princípios da necessidade, responsabilidade técnica e continuidade do cuidado.