Questão 43479

Nos casos emergenciais nos quais seja impossível a colheita de história clínica do paciente, fica facultado o registro das informações do atendimento e procedimentos realizados, tendo em vista a característica atípica do atendimento.

A equipe responsável pela revisão dos prontuários, quando identificar falhas de preenchimento ou informações faltantes dos atendimentos e procedimentos realizados, deverá complementar a informação.

A organização e sequência do prontuário deve ser rigorosamente a mesma em todas as instituições de saúde, cabendo ao enfermeiro ser responsável por essa organização.

A organização do prontuário deverá garantir a qualidade das informações registradas, de modo que reflita, com exatidão, a assistência prestada incluindo a verificação do diagnóstico, período de internação, tratamentos e exames solicitados, autorizações para procedimentos e materiais específicos.

Nos prontuários físicos é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, porém a identificação do profissional e o uso do carimbo é opciona,l devendo ser respeitado o sigilo e privacidade de quem atendeu o paciente.