Questão 2961255

Mulher de 62 anos, com diagnóstico de adenocarcinoma gástrico avançado em cuidados paliativos domiciliares, é trazida ao pronto-socorro por familiares devido a quadro de confusão mental progressiva há cinco dias. Familiares relatam que a paciente vem apresentando náuseas persistentes e vômitos frequentes nas últimas três semanas, com piora após tentativas de alimentação, tendo perdido aproximadamente 8 kg nesse período. Relata inapetência acentuada e consegue ingerir apenas pequenas quantidades de líquidos. Possui gastrostomia para drenagem que tem drenado volumes de 800 a 1200 mL diariamente. Não recebe nutrição enteral ou parenteral. Nega uso de bebidas alcoólicas. Nas últimas 48 horas, apresentou desorientação progressiva, inicialmente temporal e posteriormente também espacial, com dificuldade para reconhecer familiares.

Ao exame físico: paciente confusa, desorientada no tempo e espaço, Glasgow 13 (abertura ocular espontânea, resposta verbal confusa, obediência a comandos), emagrecida com perda acentuada de massa muscular, desidratada com mucosas secas, pressão arterial 96 x 58 mmHg, frequência cardíaca 102 bpm, frequência respiratória 18 incursões por minuto, temperatura axilar 36,4 °C.

Exame neurológico: pupilas isocóricas e fotorreagentes mas com resposta lentificada, nistagmo horizontal bilateral evocado pelo olhar lateral, oftalmoparesia do músculo reto lateral bilateral mais acentuada à direita, paciente acamada sem condições de deambulação, incoordenação de membros superiores à prova índex-nariz bilateralmente, reflexos patelares e aquileus diminuídos simetricamente, sensibilidade tátil preservada, mas com hipoestesia distal em membros inferiores.

Exames laboratoriais:

• hemoglobina 9,2 g/dL (VR: 12-16 g/dL)

• volume corpuscular médio 102 fL (VR: 80-100 fL)

• leucócitos 6.800/mm³ sem desvio

• plaquetas 165.000/mm³

Função renal:

• ureia 52 mg/dL (VR: 10-50 mg/dL)

• creatinina 1,2 mg/dL (VR: 0,7-1,2 mg/dL)

Eletrólitos:

• sódio 132 mEq/L

• potássio 3,2 mEq/L

• cloreto 96 mEq/L

• magnésio 1,4 mEq/L (VR: 1,5-2,5 mEq/L)

Glicemia 88 mg/dL.

Albumina sérica 2,4 g/dL (VR: 3,5-5,0 g/dL).

Gasometria venosa: pH 7,38, bicarbonato 22 mEq/L.

Tomografia computadorizada de crânio sem contraste realizada na emergência não evidencia lesões agudas, hemorragias ou efeito de massa.

Eletrocardiograma: taquicardia sinusal, frequência cardíaca 102 bpm, sem outras alterações agudas.

O tratamento inicial apropriado para a condição neurológica que acomete essa paciente é: