Questão 2936838

Um laudo de alta qualidade deve ser estruturado com campos distintos para técnica do exame, achados de imagem e impressão diagnóstica, onde os achados são descritos de forma objetiva e sistemática, e a impressão sintetiza os achados em um diagnóstico principal ou diferencial, utilizando terminologia padronizada como as classificações BI-RADS® ou LI-RADS®, quando aplicável, para estratificar o risco e orientar a conduta.

É mandatório que o laudo radiológico contenha uma seção de correlação clínico-laboratorial, onde o radiologista deve integrar os resultados de exames de sangue e a história clínica do paciente para formular sua conclusão, sendo a ausência dessa seção considerada uma falha grave na emissão do diagnóstico.

A impressão diagnóstica deve sempre fornecer um único diagnóstico definitivo, mesmo em casos de achados inespecíficos, pois a função do radiologista é resolver a dúvida clínica, evitando a apresentação de listas de diagnósticos diferenciais que possam confundir o médico assistente.

O radiologista deve evitar a comunicação direta com o médico solicitante sobre achados críticos ou inesperados antes da liberação do laudo, para não violar o fluxo formal de comunicação e garantir que o laudo escrito seja o único documento oficial a transmitir a informação.

A descrição dos achados de imagem deve ser sucinta, omitindo detalhes anatômicos normais e focando exclusivamente nas anormalidades, e pode incluir termos coloquiais ou abreviações de uso interno do serviço para agilizar a confecção do laudo, desde que a conclusão seja clara.