Questão 2737868

é necessário mudar a busca de erros como falhas individuais, para compreendê-los como causados por falhas do sistema.

é necessário mudar de um ambiente punitivo para uma cultura justa.

o cuidado deve deixar de ser centrado no médico para ser centrado no paciente.

mudar da transparência para o sigilo.

a prestação de contas é universal e recíproca, e não do topo para a base.