Questão 2465307

Para identificação correta do paciente, legalmente, deve haver nome completo, nacionalidade e data de nascimento. Dados documentais como número de registro geral (identidade civil) não precisam constar na identificação.

No campo da anamnese, deve haver informações sobre a história da doença atual, queixa principal e motivo da consulta. Também deve haver informações sobre problemas prévios de ATM, estalidos e limitações de abertura de boca. Informações sobre dieta e hábitos alimentares devem ser anotadas apenas se o paciente tiver alta atividade de cárie.

No exame clínico, informações devem registradas apenas de forma descritiva, como através de anotações. O odontograma deve ser realizado apenas após a conclusão de todo o tratamento para que haja um registro gráfico de todos os procedimentos executados.

Quando exames laboratoriais complementares forem solicitados, os dados devem ser anotados no campo de evolução do tratamento, para que possam ser consultados sempre que necessários. No caso das radiografias, que também são exames complementares, devem ser sempre bem arquivadas e identificadas.