Questão 245949

A figura exposta apresenta o modelo de queijo suíço de James Reason que é a teoria mais utilizada na análise de erros e de incidentes relacionados à segurança do paciente. No caso o vetor indica que o risco não encontrou barreira e ocasionou o acidente. Para minimizar alguns erros, é necessária a instituição de mecanismos de barreira mais efetivos. Assinale a alternativa em que o mecanismo de barreira seria considerado ineficiente e poderia gerar dano ao paciente.