Questão 1889706

Edema pulmonar é a insuficiência ventricular esquerda aguda e grave, com hipertensão venosa pulmonar e inundação alveolar. Os achados são dispneia grave, diaforese, sibilos e, às vezes, escarro espumoso e sanguinolento. O diagnóstico é clínico com a ajuda de radiografia de tórax. O tratamento é com oxigênio, nitratos IV diuréticos e às vezes morfina e, em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida, inotrópicos positivos IV a curto prazo e ventilação assistida (entubação orotraqueal com ventilação mecânica ou ventilação com pressão positiva em dois níveis).

A hemoptise evidente é comum. O pulso é rápido e de baixo volume e a pressão arterial é variável. A hipertensão acentuada indica a existência de reserva cardíaca significativa e a hipotensão com pressão arterial sistólica < 100 mg Hg é um bom sinal. A dispersão dos estertores finos inspiratórios é amplas anterior e posteriormente em ambos os campos pulmonares. Podem ocorrer sibilos intensos (asma cardíaca). Os esforços respiratórios ruidosos geralmente dificultam a ausculta cardíaca, mas é possível auscultar galope de soma, ou seja, a fusão de B3 e B4. Podem-se evidenciar sinais de insuficiência ventrículo direito (p. ex., distensão das veias do pescoço e edema periférico).

A conduta inicial é: identificar a etiologia; oxigênio a 100%, com máscara facial com reservatório de oxigênio; cabeceira elevada; furosemida 0,5 a 1,0 mg/kg IV ou por infusão contínua de 5 a 10 mg/h; nitroglicerina 0,4 mg sublingual a cada 5 minutos, seguida da infusão IV de 10 a 20 mcg/min, progressivamente ajustada em 10 mcg/min a cada 5 minutos se necessário até a dose máxima de 300 mcg/min se a pressão arterial sistólica estiver > 100 mmHg. Morfina, 1 a 5 mg, IV 1 ou 2 vezes, é utilizada há muito tempo para reduzir a ansiedade grave e o trabalho respiratório, mas é cada vez menos usada (exceto no tratamento paliativo) porque estudos observacionais sugeriram um desfecho pior com seu uso. Assistência ventilatória não invasiva com dois níveis com pressão positiva das vias respiratórias (BiPAP) é útil se a hipóxia for significativa. Se houver retenção de dióxido de carbono ou o paciente estiver obnubilado, são necessárias entubação endotraqueal e ventilação mecânica.

Em pacientes com IAM, a hidratação antes do início do edema pulmonar é normal; assim, diuréticos são menos úteis para os pacientes com insuficiência cardíaca crônica e podem precipitar hipotensão. Se houver diminuição da pressão arterial sistólica < 100 mmHg ou desenvolvimento de choque, pode ser necessária a utilização de dobutamina IV ou bomba com balão (de contrapulsação) intra-aórtico.

Alguns fármacos mais recentes, como o BNP IV (nesiritide) e fármacos inotrópicos sensibilizantes de cálcio (levosimendan, pimobendan), vesnarinona e ibopamina, podem ter efeitos benéficos iniciais, mas parecem não melhorar os resultados em comparação com a terapia padrão e a mortalidade pode aumentar. Experimentou-se o fármaco serelaxina, uma forma recombinante do hormônio gestacional relaxina-2, mas ele não mostrou benefícios em um grande ensaio clínico randomizado internacional. Omecamtiv mecarbil, um ativador da miosina cardíaca oral, está sendo avaliado quanto à capacidade de reduzir a morbidade e a mortalidade em pacientes atual ou recentemente hospitalizados por insuficiência cardíaca descompensada.