Questão 1638917

O paciente L.D.M. está internado em um hospital com prescrição eletrônica de um antibiótico, de alta vigilância, endovenoso de 12/12 horas. A distribuição de medicamentos é realizada de forma mista. A equipe de enfermagem se organiza para administração do medicamento e, na revisão do preparo, realizada por um outro enfermeiro, percebeu-se que o antibiótico fora diluído com uma ampola de cloreto de potássio, apesar das etiquetas indicando um medicamento de alta vigilância.

Considerando as informações da cena acima, como membro do Núcleo de Segurança do Paciente, indique a possível causa-raiz.